CHIRURGIA REFRATTIVA: ESAMI DIAGNOSTICI PRE OPERATORI E TECNICHE CHIRURGICHE

ESAMI DIAGNOSTICI PRE OPERATORI E TECNICHE CHIRURGICHE

La chirurgia refrattiva Laser dei difetti visivi quali miopia ipermetropia e astigmatismo è rivolta a tutti quei pazienti che presentano intolleranza alle lenti a contatto, differenze refrattive importanti tra i due occhi, pazienti che praticano sport che impediscono o limitano l’uso di occhiali, pazienti che devono superare concorsi dove è richiesta una buona acuità visiva naturale, pazienti che per motivi estetici e\o psicologici non vogliono essere dipendenti dall’uso di occhiali e lenti a contatto.
Fondamentale ed essenziale è la valutazione pre operatoria ad alta tecnologia (higt-tech) con strumenti dedicati per poter valutare l’idoneità all’intervento e per poter calcolare e valutare tutti i parametri pre operatori necessari a programmare il Laser per la correzione del difetto refrattivo in questione.
La tecnologia diagnostica pre operatoria oggi consente di prevedere con grande precisione eventuali e potenziali problemi post operatori, al punto da sconsigliare l’intervento ad alcuni dei potenziali candidati. Tali esami necessitano di strumentazione ad alta tecnologia e devono essere eseguiti sempre e in modo estremamente scrupoloso.
La visita pre operatoria finalizzata a tale chirurgia infatti non è una comune visita oculistica di routine… ma una visita dedicata e complessa corredata da esami diagnostici particolari.

TALI ESAMI IN SINTESI SONO:

• MISURAZIONE DEL DIFETTO VISIVO CON AUTOREFRATTOMETRO – CHERATOMETRO – TOPOABERROMETRO in condizioni normali e di cicloplegia (instillazione di un collirio midriatico che dilata la pupilla e annulla l’azione del muscolo ciliare responsabile dell’accomodazione del paziente) con studio delle aberrazioni oculari dell’occhio
• TOMOGRAFIA CORNEALE CON SCHEIMPFLUG CAMERA PENTACAM/SIRIUS per valutare tutti i parametri corneali di forma curvatura spessore (MAPPA PACHIMETRICA) e soprattutto per escludere la presenza di ectasie corneali (cheratocono) anche subcliniche presenti sulla faccia posteriore della cornea che controindicano l’intervento
• PUPILLOMETRIA (misurazione dei diametri pupillari) FOTOPICA (con luce) – MESOPICA-SCOTOPICA (semibuio-buio) e DINAMICA
• ENDOTELIOSCOPIA o MAPPA ENDOTELIALE (valutazione dell’endotelio corneale)
• MAPPA EPITELIALE OCT (nel caso si esegua una tecnica di superficie come la PRK transepiteliale)
• VALUTAZIONE DEL FILM LACRIMALE per escludere la sindrome dell’occhio secco
• VISITA ORTOTTICA (valutazione della motilità oculare per escludere strabismi latenti)
• VALUTAZIONE DEL FONDO OCULARE (Retina) per escludere patologie retiniche che controindicano l’intervento.

Sono esami irrinunciabili prima di un intervento laser e purtroppo non tutti i centri dispongono delle relative apparecchiature.

Il laser “ad eccimeri” è una radiazione invisibile di ultravioletto che viene opportunatamente indirizzata e guidata sulla superficie corneale attraverso il controllo di un sistema computerizzato. Attualmente, dopo molti decenni d’uso, i laser ad eccimeri più tecnologicamente avanzati hanno raggiunto una precisione ed una sicurezza di livello straordinario nel campo della correzione chirurgica dei difetti visivi. Utilizzando questa tecnica sofisticata viene cambiata la curvatura della cornea, in quantità tale da correggere il difetto, analogamente agli occhiali o alle lenti a contatto del paziente, riducendo o addirittura eliminando una dipendenza a vita nei confronti delle lenti correttive.

Esistono varie tecniche di applicazione del laser sulla cornea
TECNICHE SUPERFICIALI (PRK-LASEK-PRK TRANSEPITELIALE) e TECNICHE PROFONDE (FEMTOLASIK E SMILE)

Le Tecniche di Superficie sono caratterizzate da grande sicurezza, semplicità di esecuzione e risparmio tissutale a scapito di un decorso post-operatorio un poco fastidioso. Ma il risultato visivo finale è identico a quello delle tecniche profonde.
La lente a contatto terapeutica posta sulla cornea dopo l’intervento di PRK ha lo scopo di aiutare la ricrescita della “pellicina” di rivestimento corneale (epitelio) e di lenire il dolore, anche se a volte può sembrare la causa dei disturbi, essa non va mai rimossa su iniziativa del paziente, ma solo da parte del medico, in genere dopo 4-5 giorni. Già nei primi giorni, se il paziente se la sente, non si pongono limiti particolari alle comuni occupazioni; si richiede buon senso nell’evitare ambienti potenzialmente dannosi (molto assolati, ventosi, fumosi o polverosi…), di portare l’occhiale da sole, instillare con regolarità i colliri e recarsi alle visite di controllo come prescritto.
La guarigione completa del tessuto corneale, e con esso la stabilizzazione del risultato visivo, è sempre piuttosto lenta e si completa soltanto dopo 6 mesi. In questo periodo l’occhio va controllato per avere la possibilità di guidarne, con i colliri, la curva di guarigione nel modo più conveniente; in genere la necessità di instillare delle gocce molto frequentemente si esaurisce nella prima settimana e poi prosegue con due colliri per circa 60 gg.
È normale attendersi nei primi 20 gg un livello di visione buono ma non ottimale, destinato a perfezionarsi nell’arco del terzo-sesto mese postoperatorio. Un certo grado di imprecisione è inevitabile, normalmente la tolleranza di correzione equivale circa al 10-15% del difetto visivo totale che si intende correggere. Una ridotta percentuale di pazienti può andare incontro ad un fenomeno di regressione della correzione superiore al previsto a causa di una cicatrizzazione eccessiva (detto HAZE) del tessuto corneale; in questi casi, trascorso il periodo sufficiente alla stabilizzazione del difetto (almeno 8-12 mesi), è possibile la riapplicazione del laser con l’uso dei colliri cortisonici che tengano conto delle modalità eccessive di guarigione corneale di quel soggetto.

Le Tecniche Profonde prevedono l’uso di uno speciale laser a Femtosecondi che effettua una sottile apertura circolare sulla cornea creando un lembo (Flap) protettivo che viene sollevato (come un “coperchio”); successivamente gli strati sottostanti vengono trattati con il laser ad eccimeri, per correggere il difetto visivo. Il tessuto sollevato (flap) viene poi riposizionato in sede senza punti.

Nei confronti delle tecniche di superficie, quelle profonde comportano nel post-operatorio minor fastidio per il paziente, il risultato viene apprezzato in modo più rapido e si stabilizza in maniera altrettanto veloce e completa (dopo 7 giorni dalla LASIK la qualità visiva è paragonabile a quella ottenibile dopo 20-30 giorni dalla PRK/LASEK). I suoi inconvenienti principalmente sono legati alla maggior complessità della chirurgia e dell’attrezzatura necessaria, al maggior rischio chirurgico ed al maggior rischio di indebolimento corneale nel tempo a causa della applicazione profonda del laser.Nella tecnica SMILE, il lembo non viene sollevato, ma viene estratto un lenticolo di tessuto corneale scolpito dal laser a femtosecondi all’interno della cornea in modo da modificarne adeguatamente la forma. La tecnica è piuttosto laboriosa ed un eventuale ritrattamento sarà possibile solo mediante tecnica PRK inoltre tale tecnica allo stato attuale e’ di appannaggio di pochissimi centri in Italia e può essere eseguita solo con uno specifico Laser.

CONSIGLI E NORME COMPORTAMENTALI POST OPERATORIE
Sin dalle prime ore non si pongono grosse restrizioni alle occupazioni casalinghe; si richiede di evitare attività fisiche impegnative (sportive in particolare) per i primi 7-10 gg, gli ambienti molto assolati, fumosi o polverosi, di instillare con regolarità i colliri e recarsi per i controlli richiesti. Conviene utilizzare occhiali da sole con filtro per l’ultravioletto per i primi 60 giorni, soprattutto nel periodo primaverile-estivo e per gli abitanti delle regioni ad alta insolazione (vicine a mari, laghi, neve…).

Aspettative dalla Chirurgia Refrattiva con Laser ad Eccimeri
La decisione di sottoporsi al trattamento è molto importante e, in ultima analisi, solo il paziente stesso può prenderla dopo aver ascoltato i consigli dello specialista. È importante che il paziente nutra aspettative realistiche e che la decisione sia basata su fatti e non su speranze o false concezioni.

Lo scopo del trattamento laser è quello di ridurre la dipendenza dalle lenti correttive, l’intervento non sempre crea una visione di 10/10 e non può garantire la eliminazione totale degli occhiali.

COME RIDURRE I RISCHI CHIRURGICI
I rischi chirurgici non sono evitabili, però possiamo ridurre sensibilmente le percentuali degli stessi seguendo alcuni semplici consigli:

Visita ed esami pre operatori scrupolosi

Apparecchiature di ultima generazione
Vi è una notevole differenza di risultati e qualità visiva tra un laser di 10-20 anni fa ed uno recente, il paziente deve affidarsi ad un chirurgo che opera in un centro noto per serietà e competenza. Sono assolutamente sconsigliate le strutture che utilizzano laser mobili o installati su camion. Vi sono ancora centri che utilizzano laser di I generazione. Con i laser di vecchia generazione la percentuale di Haze era del 20%, oggi siamo a meno dell’1%, inoltre la possibilità di decentramento del trattamento era molto alta, oggi i nuovi eye tracker a riconoscimento irideo rendono la cosa pressochè impossibile, e così via…gli esempi possono essere moltissimi.

Attenzione ai prezzi
È noto a tutti che il detto “nessuno regala nulla” è sempre valido. Quindi conviene diffidare delle strutture o dei chirurghi a basso costo, invariabilmente avranno seguito dei risparmi sulla manutenzione o sul rinnovo delle apparecchiature oppure il chirurgo sarà poco esperto. Negli USA i centri “Hard Discount” hanno chiuso tutti nel giro di pochi anni a causa della elevata percentuale di complicanze in cui incorrevano. Attenzione anche alle “offerte speciali” ed ai “miracoli” pubblicizzati nei centri commerciali o via internet, non vi è alcun controllo sulla veridicità di quanto promesso, un errore di scelta ricadrà sempre sulla vostra vista! Vi sono centri che “paghi uno, operi due occhi”, altri omaggiano la vista di idoneità, altri dove il turnover dei medici è molto rapido per cui non si è mai seguiti dallo stesso specialista, e così via gli esempi possono essere moltissimi. Quindi anche se un conoscente è rimasto soddisfatto in un centro a basso costo fa parte della statistica favorevole, ma le probabilità di un ottimo risultato sono molto inferiori in questi centri rispetto a quelli dove la “qualità” del servizio (apparecchiature, staff, chirurgo, gestione del paziente) non ragiona al risparmio.

Ricordatevi che i vostri occhi, hanno un valore inestimabile, si meritano il massimo, non ha senso risparmiare su una funzione così importante come la vista.